我市建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制

普通門診納入醫(yī)保報(bào)銷

本報(bào)訊（記者程文昭）去年，我市印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施細(xì)則》,，從2022年1月1日起,，我市將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶,，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制,，提高醫(yī)保基金使用效率,，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),。

門診慢性病報(bào)銷比例暫定為80%

職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入本人個(gè)人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金,。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后,，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，提高參保人員門診待遇,。

在做好門診慢性病,、門診特殊疾病（以下統(tǒng)稱門診慢特?。┽t(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上,，將在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的多發(fā)病、常見病門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍,。

普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)原則上暫定為100元,。在職職工基金支付比例暫定為50%，退休職工基金支付比例暫定為60%,。在職職工支付限額不低于600元,，退休職工支付限額不低于800元。

門診慢性病病種包括高血壓（III期高危及以上）、風(fēng)心病,、肺心病,、冠心病（心肌梗塞,、心絞痛,、缺血性心肌病）,、各種慢性心功能衰竭,、腦血管病后遺癥（有嚴(yán)重功能障礙）、慢性中重度病毒性肝炎,、肝硬化,、慢性腎炎、糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）,、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（有嚴(yán)重肢體功能障礙）、癲癇,、精神障礙,、活動(dòng)性結(jié)核病、帕金森氏病,、慢性阻塞性肺氣腫,、支氣管哮喘、消化系統(tǒng)潰瘍（胃,、十二指腸潰瘍,、潰瘍性結(jié)腸炎）、股骨頭壞死,、慢性房顫,、腎病綜合征共21種。

門診特病病種包括惡性腫瘤放化療,、白血病,、終末期腎病、重癥精神?。ň穹至寻Y,、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙,、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙,、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神?。?、器官移植（僅限于使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑）,、血友病、再生障礙性貧血,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、肺動(dòng)脈高壓共9種,。

通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的門診慢性病患者,，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診檢查治療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用納入職工醫(yī)保支付范圍。門診慢特病起付標(biāo)準(zhǔn)原則上暫定為200元,。門診慢性病報(bào)銷比例暫定為80%,，門診特殊疾病報(bào)銷比例暫定為85%，年度累計(jì)支付限額為12萬(wàn)元,。

個(gè)人賬戶可支付配偶,、父母、子女醫(yī)療費(fèi)用

在職職工和靈活就業(yè)正常繳費(fèi)人員個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入,，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%,，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員2022年個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入,，劃入額度調(diào)整到我市改革當(dāng)年機(jī)關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)基本養(yǎng)老金平均水平的2%,。

個(gè)人賬戶使用社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）管理，通過醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算,。個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用,。可以用于支付參保人員本人及其配偶,、父母,、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品,、醫(yī)療器械,、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，以及用于繳納本人大額醫(yī)療保險(xiǎn)或長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn),。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用,、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

以“零容忍”態(tài)度嚴(yán)厲打擊騙保行為

將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍,。選擇資質(zhì)合規(guī),、管理規(guī)范、信譽(yù)良好,、布局合理,，并且滿足對(duì)所售藥品實(shí)現(xiàn)電子追溯等條件的定點(diǎn)零售藥店，開展談判藥品“雙通道”（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道）管理,。支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥,，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民,、可及的作用，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入門診保障范圍,，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策,。

加快推進(jìn)門診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。結(jié)合全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè),，做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨省異地就醫(yī)普通門診費(fèi)用直接結(jié)算數(shù)據(jù)接口改造及交叉測(cè)試工作,，2021年年底前將符合條件的二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部接入跨省異地就醫(yī)普通門診費(fèi)用直接結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)普通門診費(fèi)用直接結(jié)算,。

完善管理服務(wù)措施,，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用。通過協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè),、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù),、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診,。結(jié)合完善門診慢特病管理措施,，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。

建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制,。進(jìn)一步完善個(gè)人賬戶管理辦法,，嚴(yán)格執(zhí)行基金收、支,、余預(yù)算管理,，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。建立健全基金稽核制度,，加強(qiáng)個(gè)人賬戶使用,、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，對(duì)參保繳費(fèi),、待遇審核,、基金使用、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)進(jìn)行稽核,，實(shí)現(xiàn)對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理,，確保基金穩(wěn)定運(yùn)行,。

建立醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制。嚴(yán)格貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》,，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金全領(lǐng)域,、全流程,、全方位監(jiān)管,。推進(jìn)基金監(jiān)管常態(tài)化、制度化,、精細(xì)化,，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管向“管服務(wù)、管技術(shù),、管價(jià)格”轉(zhuǎn)變,。壓實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責(zé)任,、醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任,，落實(shí)衛(wèi)生健康,、公安,、市場(chǎng)監(jiān)管、藥品監(jiān)管,、審計(jì)等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任,，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員,、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為,。重點(diǎn)查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)冒名頂替住院、掛床住院,、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù),、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)，虛記多記藥品,、耗材,、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用,，“術(shù)中加價(jià)”,、夸大病情或療效等欺騙、誘使,、強(qiáng)迫患者接受診療和消費(fèi)等違法違規(guī)行為,，確保基金安全高效,、合理使用,。嚴(yán)肅查處超療程、超劑量用藥,，使用與基本治療無關(guān)藥物和不規(guī)范使用輔助用藥等大處方行為,。

健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系,。依據(jù)省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理辦法,，貫徹落實(shí)協(xié)商談判機(jī)制,，嚴(yán)把入口關(guān)，將“技術(shù)好,、服務(wù)優(yōu),、價(jià)格低、布局合理”作為前置條件,，嚴(yán)格評(píng)審評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（醫(yī)用耗材）、控制自費(fèi)比例,、嚴(yán)禁誘導(dǎo)院外購(gòu)藥,、違規(guī)開具大處方等納入?yún)f(xié)議管理，強(qiáng)化協(xié)議條款及指標(biāo)約束作用,。建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控預(yù)警提醒和分析考核制,，常態(tài)化監(jiān)測(cè)醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)快、次均費(fèi)用高,、患者自費(fèi)比例高,、檢查費(fèi)用占比高、目錄外項(xiàng)目使用多等異常指標(biāo),，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù),。